Formulaire de soutien et préadhésion

Section A

Identification

Nom légal complet *

Nom utilisé publiquement, si différent

Date de naissance *

Téléphone *

Courriel *

Adresse de domicile *

Ville / municipalité *

Code postal *

Circonscription électorale, si connue

Section B

Admissibilité électorale déclarée

Je confirme être âgé(e) de 18 ans ou plus. Je confirme être citoyen(ne) canadien(ne). Je confirme être domicilié(e) au Québec depuis au moins six mois. Je confirme ne pas être privé(e) de mes droits électoraux selon les règles applicables. Je comprends que l’équipe Nova pourra vérifier certains renseignements avant une démarche officielle.

Section C

Type de soutien

Je souhaite soutenir la démarche vers la création ou l’autorisation éventuelle d’un parti politique officiel. Je souhaite devenir membre de soutien du Projet Nova. Je souhaite devenir membre fondateur ou membre actif si une structure officielle est créée. Je suis disponible pour signer une fiche officielle d’appui lorsqu’elle sera fournie par Élections Québec. Je suis disponible pour être contacté(e) par téléphone ou courriel. Je souhaite être bénévole ou aider à l’organisation locale. Je souhaite recevoir les documents publics du Projet Nova. Je ne souhaite pas être contacté(e) publiquement; je veux rester un soutien discret.

Section D

Déclaration de soutien

Déclaration

Je déclare soutenir la démarche du Projet Nova visant à structurer un projet politique québécois transparent, responsable et démocratique, pouvant éventuellement devenir un parti politique officiel. Je comprends que ce formulaire ne constitue pas une contribution financière et ne remplace pas les documents officiels exigés par Élections Québec.

Signature numérique — nom complet *

Date de signature *

Lieu de signature *

Section E

Consentement et protection des renseignements

Renseignements personnels. Ce formulaire contient des renseignements personnels. Ils doivent servir uniquement à gérer les soutiens, préparer une démarche officielle éventuelle, communiquer avec les personnes intéressées et organiser la documentation interne.

J’autorise le Projet Nova à conserver les renseignements fournis pour les fins indiquées. J’autorise le Projet Nova à me contacter concernant la démarche de création ou d’autorisation officielle. J’autorise le Projet Nova à m’envoyer des documents publics, invitations, avis ou informations organisationnelles. Je comprends que je peux demander la correction ou le retrait de mes renseignements, sous réserve des obligations applicables. Je comprends que mes renseignements ne doivent pas être vendus, publiés ou transmis à des tiers sans motif légitime ou obligation applicable.

Section F

Refus de contribution financière automatique

Je comprends que la signature de ce formulaire ne constitue pas un don, une contribution politique, un prêt ni une promesse de contribution financière.

Notes ou disponibilité

Je confirme que le courriel indiqué est exact et qu’une copie de ma soumission peut y être envoyée.

Voir la version PDF

Soutien et préadhésion.

Identification

Admissibilité électorale déclarée

Type de soutien

Déclaration de soutien

Consentement et protection des renseignements

Refus de contribution financière automatique